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• 1、关于全身麻醉的问题，有追加分。
• 2、神经阻滞术？
• 3、神经阻滞治疗时，需要注意什么？

关于全身麻醉的问题，有追加分。

手术过程全跟踪:麻醉医生的指导!

一般人通常觉得手术很可怕，反复询问医生能否单凭吃药治疗。其实，随着外科和麻醉学的发展，手术并不可怕。相反，能通过手术治疗的疾病往往能得到彻底根治。像阑尾切除、胆囊切除、剖腹产、子宫肌瘤挖出术等已经很普及。人一生进一次手术室已经并不稀奇。下面，我就以一个麻醉医生的视角向您介绍整个围手术期的全过程。

术前准备：

当您办理好住院手续后，首先要进行常规的术前检查，一般包括血常规、出凝血、血生化（肝肾功能、血糖、电解质），乙肝三系、丙肝、梅毒等血液传播疾病的排查，特殊检查包括胸片（X片）、心电图等，老年病人还有加上心脏超声和肺功能检查，根据您的疾病还可能进行其他项目的检查。这些繁杂的项目都是为了更好的了解您的全身情况，确保手术安全。很多病人对抽血很忌讳，认为抽了这么多血会对身体健康造成影响，其实不然，一般抽血只抽2－3个毫升，而一般成人的血液至少有5升，并且身体还在不停的生成血液。这些检查一般需要3－4天时间，您得耐心等待。胸片、心电图等要预约的项目必须按时去做检查，并将报告单交给主管医生。

术前谈话：

当上述检查都完善的时候，主管医生就会找您或您的家属进行术前谈话。谈话的目的是告知手术的方式，手术的风险以及一些特殊材料（如人工晶体）的选择等。您应当积极的与医生沟通，交流各自的想法。

麻醉术前访视：

一般麻醉医生都会在前一天访视自己的病人，通常是在傍晚。因此您和您的直系家属应该在病房等候。访视的主要目的是了解您的身体情况以选择最适宜的麻醉方式。麻醉医生会进行一般的问诊和体格检查，判断是否有麻醉的禁忌症，如有腰椎间盘突出的病人一般不采用椎管内麻醉。您应该在这个时候告知医生您有什么药物过敏，以前得过什么重大疾病（如肺结核、糖尿病、高血压、心脏病等）。如果以前做过手术，采取何种麻醉方式、麻醉过程时出现过哪些特殊情况（如困难气管插管等）也应当详细告知。病人可以在这时候提出自己的要求，如要求术后使用镇痛泵等。对麻醉方面有任何疑问也可以在这个时候提出。

接着，麻醉医生会通知您禁食禁饮的时间，一般是在手术前一天晚上的十点，手术当天的早饭也不能吃。医生往往会说别吃饭别喝水，有的病人就误以为“我不吃饭改吃面条，不喝水改喝牛奶”，导致手术时间被迫推迟。术前禁食禁饮的目的是防止麻醉期间胃内容物返流误吸，也就是说，医生担心您在睡得很深、失去意识的时候将胃里的东西吸到肺里去造成肺炎。但高血压的病人例外，一般高血压的病人每天早上都要吃降压药，手术当天早上降压药还应当继续吃，但只能用很少的温水送服。这样，血压才能控制平稳。

最后，麻醉医生会和您或您的家属进行麻醉签字。有的病人不理解，怎么刚签了字又要签字了？麻醉签字与手术签字是不同的，麻醉医生谈的是麻醉风险，手术医生谈的是手术风险。打个比方，就好比一艘船要出海打鱼，船安全行驶是麻醉医生负责的，至于能不能打到鱼则是手术医生的事。麻醉签字单上列出了可能出现的并发症和意外，看上去比较可怕。但这并非是麻醉医生在推卸责任，只是告知病情的一项法律程序。您想，喝水都有可能呛到，意外随时都可能发生，重要的是我们要尽量避免。有的病人反复询问这些并发症和意外发生的概率，再小的几率，对于一个病人来说只有两种情况，要么是发生了，要么就是没发生。因此，再小风险医生都要重视。

麻醉方式：

一般人理解的麻醉方式有两种：一种是完全睡着，一种是醒着但不知道痛。我们姑且先这么理解。先简单介绍麻醉的分类，具体实施步骤将在下文中介绍。

1.全身麻醉：即通常理解的完全睡着的麻醉方式。有吸入和静脉给药两种方式，一般采取吸入和静脉复合麻醉。需要全麻的手术有：腹腔镜下胆囊切除、卵巢囊肿切除等，心脏手术、食道手术、肺手术、上腹部手术等。

2.椎管内麻醉：即通常说的半身麻醉。包括腰麻、连续硬膜外（连硬）以及腰硬联合麻醉（腰麻加硬膜外）3种。手术中您通常是清醒的，有感觉但不痛。一般下腹部（如剖宫产）及下肢（胫腓骨骨折切开复位内固定术）的手术都采取这种麻醉方式。

3.神经阻滞：包括臂丛神经阻滞、坐骨－腰丛神经阻滞、颈丛神经阻滞等。臂丛神经阻滞可以理解为只麻醉一只手臂，一般应用于上肢手术。坐骨－腰丛神经阻滞可以理解为只麻醉一侧下肢，一般应用于单侧下肢骨科手术。颈丛神经阻滞主要阻滞颈部皮肤，一般应用于甲状腺手术。

4.局部麻醉（局麻）：这里说的是狭义的局麻，由手术医生在局部手术区域注射局麻药后进行手术，这样的手术有：皮肤浅表的肿块、乳房单个肿块等。

入手术室前:

手术当天，您应当先换好手术衣，手术衣一般反着穿，即把衣服开口有纽扣或系带的一面穿在背后，有点像幼儿园小朋友穿围兜的方式。取下所有饰品，如耳环、手镯、戒指等，能取下的假牙也应当取下。女性患者不要涂指甲油和口红，因为这些会影响医生对缺血缺氧的判断。男性患者最好把胡子刮干净，因为胡子可能影响气管导管的固定。然后在自己的病床前等待，会有手术室的工友来接您。进手术室前最好先上一趟厕所，很多人因为紧张常有想上厕所的感觉。

进手术室：

进手术室时，麻醉医生和巡回护士会先核对您的姓名、床号，以及再次询问有没有吃早饭，有没有药物过敏，女性的话还会询问有没有来月经。如果手术是单侧，还会再次确认是哪一侧。由于手术台比较窄，您躺在手术台上不能乱动，翻身要在护士协助下进行。护士会在手上再打一枚静脉留置针，为了手术中能快速输液（就是通常说的挂点滴、挂盐水），针会比较粗，打针的时候比较痛，您应当积极配合。如果术前在病房已经留置，则不用再打。麻醉医生会先给您接上心电图电极，系上量血压的袖带，手指要戴上氧饱和度探头，这些都是手术中的常规监测。由于血压通常会5分钟量一次，手臂会有酸胀感。手指不能乱动，以免影响氧饱和度的监测。

开始麻醉：

下面我来简单介绍一下几种常见麻醉方式的实施过程：

1.全身麻醉：麻醉医生会先将一个面罩（有点像防毒面具之类的东西）轻轻放在您的口鼻上方，让您吸入浓度高的氧气，然后另一个麻醉医生会在您的静脉留置针里推注几种麻醉药，当药物经过静脉进入您的身体，您会有想睡觉的感觉。当判断您熟睡之后，就要进行气管插管，就是将一根塑料软管从嘴巴插到气管里。您可能会问：“这样多难受啊，我会呛起来的，能不能不插这根管子啊？”当然不会难受，因为全麻之后您完全睡着了，什么也感觉不到，直到手术结束才会醒过来。但是睡着之后自己就不知道正常呼吸了，麻醉医生就会用一台机器帮助您呼吸，可是氧气怎么送进去呢？就得在您睡着之后将一个吸氧气的管子从嘴里放到气管里，然后通过这个管子把氧气直接送到肺里去。这个吸氧气的管子一般都很好放进去，但是每个人长的样子不是一模一样，有个别人可能放这个管子的时候会有些困难，这就可能会出现声门水肿，声音嘶哑，嗓子疼等，但一般过几天就会好起来的。您睡着这个过程就像飞机起飞，这个步骤很关键。同样，飞机降落的过程也有一定的风险。手术结束，所有药物都停用，到一定的时间药物排出体外后，您就会慢慢苏醒。麻醉医生会呼喊您的名字，让您睁开眼睛，自己透气。当您自己呼吸平稳后麻醉医生就会用吸引器吸干净您嘴巴里的的痰，然后把管子拔掉，还有痰的话您应当尽量咳出。管子还在您的嘴巴里的这段时间，您可能会比较难受，但只要您自己用力透气，就能早点摆脱它。

2.椎管内麻醉：这种麻醉方式需要您配合体位，侧躺，头低下来，双腿屈曲，双手抱膝盖，膝盖尽量往肚皮上靠，就像一只龙虾一样。目的是让您的脊柱间隙充分暴露，打麻醉的时候就会更容易。但是有的病人摆这样的体位很困难，如下肢骨折的病人一搬动就疼痛，这时您应该主动告知医生偏向哪一侧您不疼一点，轻微的疼痛最好克服一下。医生先用一根细针在您的背后打一个皮丘进行局部麻醉，这时候就跟平时打针一样疼。接着就得用比较粗的针刺入，由于之前打了局麻，这时候一般只有酸胀感。这个过程您一定不能动，有不舒服的地方就说话，不然会发生危险。

打好麻醉给要后还要等一段时间才会起效，一般要10分钟，医生会询问您脚趾头能不能动，并用针刺您问您痛不痛，你务必要说清楚是有感觉还是痛。

3.神经阻滞：臂丛神经阻滞和颈丛神经阻滞都是用一根细针根据体表神经定位穿刺到达神经周围，再注入局麻药。一般医生凭经验和自己手感判断，也可能询问你是否有麻或触电一样的感觉。打好麻醉后，医生也是通过针刺，判断麻醉是否起效。坐骨－腰丛神经阻滞开展的医院比较少，不再详述。

开始手术：

手术的人员配置一般如下：一名巡回护士，一名洗手护士，一到两个麻醉医生，主刀医生，第一助手，第二助手。

您的任务就是安心睡觉，如果清醒的，就闭目养神。有什么不舒服，如疼痛，或止血带引起的酸胀感，可以告知您的麻醉医生，我们会为您做相应的处理。

回病房：

手术结束回到病房，家属应当配合工友将患者搬运回病床，一般腰麻后的患者不能垫枕头，要平躺6个小时。如果您感到恶心呕吐，应当将头转向一侧，将东西吐到毛巾上。严重时要叫病房的医生及时处理。做完手术一般不能马上吃东西，如手术无禁忌，一般为术后4个小时病人完全清醒的情况下可以先喝少量开水，如无恶心呕吐，可以吃一些软食，比方说牛奶、面条之类的食物。胃肠道手术的病人最好听病房医生的医嘱再进食。如果您带了硬膜外镇痛泵，您在翻身的时候要注意，不能让背后的一根细管子掉出来，因为掉出来就不能重新插进去，您的镇痛泵就不能用了。静脉镇痛泵就没有这个顾虑。如果你还觉得疼痛不能忍受，您可以按一下镇痛泵上的病人自控镇痛按钮，给的药量就会增加。一般出手术室时麻醉医生都会向您演示镇痛泵的操作过程。一般镇痛泵能维持2天。

术后随访：

麻醉医生通常会在术后第一天再次来看您，询问疼痛是否剧烈，以及是否发生恶心呕吐、声音嘶哑等并发症。你有什么不舒服可以及时反馈。术后第二天，医生会来拔除您的镇痛泵。

神经阻滞术？

病人自控镇痛技术（patient-controlled analgesia, PCA）用于术后急性疼痛及分娩镇痛及癌性疼痛

1、手术后疼痛　治疗的目标是通过镇痛作用而实现减少术后并发症、促进病人康复、提高手术治疗效果。PCA技术是利用计算机技术与医学紧密结合而产生的一种微电脑镇痛，它由麻醉医师预先设定好程序和安全限量的止痛药，病人自己通过一个易于操作的按压扭，间断控制需要的镇痛药，以迅速达到术后缓解或解除疼痛的目的。上世纪九十年代中后期进入中国。给药途径根据病人情况可选择经静（PCIA）、硬膜外（PCEA）或 皮下（PCSA）。　PCA的主要优点是给药符合镇痛药物的药代动力学原理，更容易维持最低有效镇痛药浓度；止痛药的使用可真正做到及时、迅速，基本解决了病人对止痛药需求的个体差异；有利于病人在任何时刻、不同疼痛强度下获得最佳止痛效果；减轻了疼痛所致的不良反应，如应激、心肌缺血、肺不张及延迟功能锻炼。PCA所使用的药物主要是阿片类药物和局部麻醉剂。临床上多为低浓度局麻药（如0.125%布比卡因）复合小剂量阿片类药物（如芬太尼、吗啡、苏芬太尼）。 新型局麻药罗哌卡因由于其低浓度（0.1%～0.2%）下表现出明显的感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，在术后镇痛中具有特殊的意义。近年来提出了“可行走的硬膜外镇痛”概念，以使病人在获得满意镇痛的同时又不影响下肢运动，能够及早下床活动。常用的配方为0.1%罗哌卡因加吗啡或芬太尼。值得提出的是小儿术后镇痛问题。术后剧痛对小儿精神打击更大，不利于其心理健康发展，尤其是对反复多次接受矫形手术的患儿。有专家认为5岁以上小儿都可考虑进行术后镇痛治疗。

2 分娩过程中的疼痛　来源于子宫的收缩与阴道的扩张。镇痛要求既不影响产妇宫缩，不延长产程，又要确保胎儿的生命安全。PCEA法满足了以上要求。具体作法是 ： ① 产妇进入规律性宫缩（宫口开张3～5cm左右），进行常规的硬膜外穿刺，腰2～3或腰3～4间隙，头向置管3.5cm。 ② 穿刺成功后给1%利多卡因2～3ml，观察5min无脊麻醉现象后，继续给药将麻醉平面控制在T10以下 。然后开启镇痛泵。常用配方为0.125%布比卡因（或0.1%布比卡因加0.0016%芬太尼共60Ml。 ③ 进入第二产程见到胎头时，将产床头端提升30·，再给一次首剂量8ml。目的是把药集中在会阴部，使缝合时无疼痛。胎儿娩出后不再给药。

3癌性疼痛　可减少全身性止痛药或辅助药的用量，减轻白天的嗜睡倾向，在需要镇痛时即可自行用药，缩短疼痛至获得镇痛时间，提高痛症病人的生活质量，也可减轻病人家庭的负担。必要时可将导管等装置埋置皮下。国内有硬膜外腔带管351 天的报道2。药物方面，除常用的阿片类外，亦可选用氯胺酮及N型钙通道阻断剂ziconotide。

神经阻滞治疗时，需要注意什么？

   治疗前不要吃太饱。用温水清洗患处，如皮肤有损伤或感染应及时通知医生。治疗时，如果出现头晕、恶心、心慌或不适时的情况，要及时通知医生。治疗后局部可能会出现疼痛加重的情况，这是一种药物反应，一般在24-48小时内减轻到消失。治疗后局部和相应部位会有麻木、发热、出汗、感觉异常等症状。这是药物的正常反应，几小时后就会消失。在做完治疗之后，要在医生的指导下休息20-30分钟，在医生的指导下进行休息，然后在医生的指导下进行治疗。疗程后48小时不洗澡。治疗后要注意多休息，不要做太大的运动，保持腰部皮肤的清洁干燥48小时。患有糖尿病、高血压和冠心病的病人，在就诊时要主动告知医生。

   神经阻滞疗法是介于保守治疗与手术治疗之间的治疗手段。将药物直接注入某一神经节，神经丛或神经干周围，从而阻断神经传导。应用糖皮质激素、维他命等都是常用的局部麻醉药。此法是目前治疗各种急慢性疼痛常用的有效方法之一。能阻断疼痛的恶性循环，使神经系统得到休息和调节，又能保护神经系统。局部麻醉剂直接插入病灶的发炎部位，而非病变的近端，这样的治疗减轻疼痛较直接治愈；

  另一种是在已注射的药水中加入皮质激素，通过发挥其消炎功效来止痛疼痛，治标也起到了作用。接着，有些医生为了追求“针灵”，就提高了局部浓度，增加了激素。给药剂量，同时增加注射药水容量。很明显，治疗效果更好，但随之而来。药品的副作用，尤其是激素的副作用，在长期反复注射的患者中开始广泛出现。